Allegato A2

MODELLO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Oggetto:	Manifestazione di interesse alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b) del D.L. 76/2020 (conv. nella L. 120/2020), per l’affidamento in concessione del servizio di attività educative presso il Museo Nazionale del Cinema.

Il sottoscritto XXX, nato a XXX il XXX, in qualità di XXX (legale rappresentante o procuratore) dell’operatore economico XXX, codice fiscale XXX, partita IVA XXX , con sede legale in XXX , via XXX , iscritto al registro delle imprese (o Registro per le Commissioni Provinciali per l’artigianato) di XXX al n. XXX, tel. XXX, e-mail XXX, PEC XXX,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad essere invitato alla procedura negoziata in oggetto, e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

1.	di voler partecipare alla predetta procedura negoziata in qualità di [barrare il caso ricorrente e compilare i relativi campi]:
	[ ] 	Operatore economico singolo, come sopra generalizzato;
	[ ] 	Operatore economico plurisoggettivo (Raggruppamento Temporaneo di Imprese, consorzio ordinario di concorrenti o altra forma di partecipazione plurisoggettiva di cui all’art. 45 del D.Lgs. 50/2016) nella seguente forma: XXX (indicare la forma di partecipazione plurisoggettiva prescelta); 

2. (nel solo caso di partecipazione in forma plurisoggettiva): che i dati generali dell’operatore associato o consorziato sono i seguenti: 
denominazione: XXX
codice fiscale XXX – partita IVA XXX
sede legale in XXX via XXX
tel. XXX – -mail XXX – PEC XXX
	(aggiungere ulteriori campi se necessario) 
e che il ruolo di soggetto mandatario sarà svolto da XXX

3. di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in materia di impedimenti a stipulare con la Pubblica Amministrazione; 

4. di non trovarsi nella condizione ostativa di cui all’art. 53, comma 16 ter, del D.Lgs. 165/2001; 

5. di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali e speciali richiesti nell’Avviso per manifestazione di interesse, e in particolare [barrare i campi]:
[ ] 	di essere iscritto nel Registro della CCIAA o nel Registro delle Commissioni provinciali per l’Artigianato, per attività coerente con quella oggetto della concessione;

[ ] 	di aver realizzato, per tre esercizi sociali approvati nell’ultimo quinquennio (2017 – 2018 – 2019 – 2020 – 2021), un fatturato annuo globale non inferiore ad € 300.000,00 oltre IVA;   
oppure
[ ] 	(in caso di partecipazione plurisoggettiva) di aver realizzato, per tre esercizi sociali approvati nell’ultimo quinquennio (2017 – 2018 – 2019 – 2020 – 2021), il seguente fatturato annuo globale: XXX oltre IVA (i soggetti raggruppati/associati dovranno avere realizzato complessivamente un fatturato globale annuo non inferiore ad € 300.000,00 oltre IVA; la mandataria dovrà possedere il requisito in misura non inferiore al 60%, mentre la restante percentuale dovrà essere posseduta cumulativamente dalle mandanti, ciascuna nella misura minima del 20%);

[ ] 	di aver realizzato, per tre esercizi sociali approvati nell’ultimo quinquennio (2017 – 2018 – 2019 – 2020 – 2021), un fatturato annuo specifico non inferiore ad € 150.000,00 oltre IVA, per servizi svolti nel settore della presente manifestazione di interesse (per tali intendendosi servizi di attività educative svolti presso musei, istituti o luoghi di cultura di cui all’art. 101 del D.Lgs. 42/2004, ovvero altre sedi espositive) 
oppure
[ ] 	(in caso di partecipazione plurisoggettiva) di aver realizzato, per tre esercizi sociali approvati nell’ultimo quinquennio (2017-2018-2019-2020-2021), il seguente fatturato annuo specifico: XXX oltre IVA (i soggetti raggruppati/associati dovranno avere realizzato complessivamente un fatturato specifico annuo non inferiore ad € 150.000,00 oltre IVA; la mandataria dovrà possedere il requisito in misura non inferiore al 60%, mentre la restante percentuale dovrà essere posseduta cumulativamente dalle mandanti, ciascuna nella misura minima del 20%).   

[ ] 	di aver svolto nell’ultimo quinquennio (2017-2018-2019-2020-2021) la seguente gestione – di durata almeno annuale – di servizio di attività educative presso un museo o altro istituto o luogo di cultura di cui all’art. 101 del D.Lgs. 42/2004, per un importo complessivo non inferiore ad € 100.000,00 oltre IVA: XXX (in caso di partecipazione in forma plurisoggettiva, il presente requisito dovrà essere dichiarato dall’operatore economico mandatario)

6. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o richiesta di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata ai fini della partecipazione alla procedura, tutte le comunicazioni potranno essere inviate all’indirizzo PEC XXX;

7. di aver preso visione dell’Avviso per manifestazione di interesse e dei relativi allegati e di accettare tutte le disposizioni in essi contenute;

8. di essere stato informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. nonché del Regolamento UE 2016/679.

Luogo/data

	Firma del sottoscrittore

	.......................................................................................

ALLEGATI:
1)	copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità

AVVERTENZA:
•	Nel caso di partecipazione in forma plurisoggettiva, la presente dichiarazione deve essere presentata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa del Raggruppamento, Consorzio o altro. Tutte le dichiarazioni dovranno poi essere trasmesse tramite un’unica PEC.