Allegato A2 – Modello manifestazione d’interesse

Oggetto: 	Procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b) del D.L. n. 76/2020, conv. con mod. in L. 120/2020, per l’affidamento del servizio di comunicazione grafica della Fondazione – CIG 8910206698 – CPV 79822500-7.

Il sottoscritto XXX, nato a XXX il XXX
in qualità di     [ ] legale rappresentante     [ ] procuratore
dell’operatore economico:

Ragione sociale: XXX, codice fiscale / partita IVA XXX, con sede legale in XXX, via XXX, iscritto al registro delle imprese di XXX al n. XXX, tel. XXX, e-mail XXX, PEC XXX,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

ad essere invitato alla procedura negoziata in oggetto, e a tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

1.	di voler partecipare alla procedura negoziata in qualità di [barrare il caso ricorrente e compilare i relativi campi]:
	[ ] 	Operatore economico singolo;
	[ ] 	Raggruppamento Temporaneo di Imprese COSTITUITO tra i seguenti soggetti:
	mandataria: XXX
	mandante: XXX
	mandante: XXX
	[ ] 	Raggruppamento Temporaneo di Imprese COSTITUENDO tra i seguenti soggetti: 
	mandataria: XXX
	mandante: XXX
	mandante: XXX
	[ ] 	Consorzio costituito ai sensi dell’art. 45, comma 2, d.lgs. n. 50/2016 [indicare tipologia]: XXX
	Consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa: XXX
	[ ]	Consorzio costituendo ai sensi dell’art. 48, comma 8, d.lgs. n. 50/2016 [indicare tipologia]: XXX
	Consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa: XXX
	[ ] 	GEIE ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. g), d.lgs. n. 50/2016 con i seguenti soggetti: XXX
	[ ]	Aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito dalla legge 9 aprile 2009, n. 33, come previsto dall’art. 45, comma 1, lett. f) del d.lgs. n. 50/2016: XXX
	[ ]	Operatore economico stabilito in altro Stato membro dell’Unione Europea: XXX
	[ ]	Altro [indicare tipologia, associazione, ecc.]

2.	che i titolari di cariche e qualifiche rilevanti ai sensi dell’art. 80, comma 3, del d.lgs. 50/16 sono i seguenti [barrare i casi ricorrenti e compilare i relativi campi]:
	[ ]	per le ditte individuali: titolari e direttori tecnici:
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
	[ ]	per le società in nome collettivo: soci e direttori tecnici; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttori:
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
	[ ]	per ogni altro tipo di società o consorzio o operatore: membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiori a quattro: 
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
[ ]	cessati dalle cariche precedentemente indicate nell’anno antecedente la pubblicazione del presente avviso:
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX
	XXX, nato a XXX il XXX

3.	Che non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, 2, 4 e 5 del d.lgs. n. 50/2016 e, in particolare: 
•	che [barrare il caso ricorrente e compilare i relativi campi]:
[ ]	nei confronti propri e, per quanto di conoscenza, nei confronti dei soggetti di cui al comma 3 dell’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016, quali sopra indicati, compresi i cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione dell’avviso relativo alla presente procedura, non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati elencati nell’art. 80, comma 1, lett. a), b), b-bis), c), d), e), f), g), comma 2 e comma 5, lett. l), del d.lgs. n. 50/2016; 
oppure
[ ]	nel caso di sentenza a carico dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, e precisamente i sigg. XXX sono state adottate le misure di dissociazione dimostrabili con la documentazione che si allega;
oppure
[ ]	ha subito condanne relativamente a: XXX ai sensi dell’art. XXX del c.p.p. nell’anno XXX, cui è seguita l’applicazione della seguente pena: XXX;
•	che nei confronti propri e, per quanto di conoscenza, nei confronti dei soggetti di cui al comma 3 dell’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016, quali sopra elencati, compresi i cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione dell’avviso relativo alla presente procedura, non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
•	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
•	che non sussistono gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, del d.lgs. n. 50/2016;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione giudiziale, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né è in corso nei propri riguardi un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art. 95 del codice della crisi di impresa e dell’insolvenza, e dall’art. 110 del d.lgs. n. 50/2016;
•	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia l’integrità o l’affidabilità;
•	di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure di aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione, ovvero di aver omesso informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; 
•	di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; 
•	di non avere commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
•	che la partecipazione alla presente procedura non comporta situazioni di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2, d.lgs. n. 50/2016, non diversamente risolvibile;
•	che non sussiste una distorsione della concorrenza derivante dall’aver preso parte alla preparazione della procedura ai sensi dell’art. 67 del d.lgs. n. 50/2016;
•	di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. n. 165/2001;
•	di non presentare nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; 
•	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
•	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione;
•	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;
•	di aver presentato la certificazione di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, ovvero di autocertificare con la presente dichiarazione il rispetto degli obblighi di cui alla medesima legge o la non assoggettabilità agli stessi;
•	di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 80, comma 5, lett. l) del D. Lgs. 50/2016; 
•	di [barrare il caso ricorrente e compilare i relativi campi]:
[ ]	non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcun altro soggetto partecipante alla gara e di voler formulare l’offerta autonomamente
oppure
[ ]	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di voler formulare l’offerta autonomamente;
oppure
[ ]	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di voler formulare l’offerta autonomamente.
4.	di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali e speciali richiesti nell’Avviso di indagine di mercato, e in particolare [barrare i campi]:
[ ] 	di essere iscritto nel Registro della CCIAA o nel Registro delle Commissioni provinciali per l’Artigianato, ovvero, se soggetto di altro Stato membro non residente in Italia, di essere iscritto nei corrispondenti Registri Commerciali, per attività compatibile con l’oggetto del servizio;
oppure
[ ]	di essere persona fisica professionista non obbligata all’iscrizione del Registro della CCIAA e di essere in possesso della seguente partita IVA: XXX e del seguente codice fiscale: XXX

[ ] 	di aver realizzato negli ultimi 3 esercizi approvati (2018-2019-2020) un fatturato annuo complessivo non inferiore ad € 100.000,00 oltre IVA. 
oppure
[ ] 	di aver realizzato negli anni 2017-2018-2019 un fatturato annuo complessivo non inferiore ad € 100.000,00 oltre IVA. 

[ ] 	di aver eseguito nell’ultimo triennio (2018-2019-2020) il seguente servizio analogo a quello oggetto della presente procedura, per un importo complessivo non inferiore ad € 50.000,00, oltre IVA: XXX
oppure
[ ]	di aver eseguito negli anni 2017-2018-2019 il seguente servizio analogo a quello oggetto della presente procedura, per un importo complessivo non inferiore ad € 50.000,00, oltre IVA: XXX
	(Per servizio analogo si intende un servizio di comunicazione grafica svolto per istituzioni culturali, museali o cinematografiche di rilievo nazionale ovvero manifestazioni o eventi a carattere culturale o cinematografico di rilievo nazionale)

5.	in caso di partecipazione sotto forma di raggruppamento, che il soggetto che assumerà il ruolo di capogruppo mandatario è XXX

6.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o richiesta di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata ai fini della partecipazione alla procedura, tutte le comunicazioni potranno essere inviate all’indirizzo PEC XXX

7.	di aver preso visione dell’Avviso di indagine di mercato e dei relativi allegati e di accettare tutte le disposizioni in essa contenute;

8.	di essere stato informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. nonché del Regolamento UE 2016/679.

Luogo/data

	Firma del sottoscrittore

	.......................................................................................

ALLEGATI:
1)	copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità;
2)	nel caso di procuratore: copia della procura (generale o speciale) o del verbale dell’organo di amministrazione dal quale risultano i poteri di rappresentanza del sottoscrittore.

AVVERTENZA:
•	Nel caso di partecipazione in Raggruppamento di Imprese (già costituito o da costituire), la dichiarazione deve essere presentata dai legali rappresentanti o procuratori del sottoscrittore di ciascuna impresa del Raggruppamento.